現金払いの場合は一括のお支払のみとなります。処置施術等を受ける際にお支払い下さい。

医療ローンとして、信販会社にお申込手続き（審査）が必要となります。
最大60回までの分割払いが可能です。ご利用限度額は300万円（税込）までとなります。

●お申込みに際して必要なもの

1) 身分証明書(下記のいずれか1点)

• ・運転免許証
• ・健康保険証

※ご注意 ：

現住所と一致しているかご確認下さい。

学生の方は学生証・ご実家住所・固定電話番号をお持ちください。

18歳未満の方は保護者名義の申し込みになります。

[未成年の方へのご案内]

未成年者（20歳未満）の方が手術や処置をお受けになられる場合、必ず保護者の方の同意が必要になります。
同意書に必要事項をご記入いただき、ご来院の際にご持参ください。
（カウンセリングのみの場合は、同意書不要です）
ご利用限度額は50万円（税込）です。

◆上記以外の場合は下記が必要となります。

• ・金融機関発行のクレジットカード、またはキャッシュカードのいずれか2枚と住民票（住民票は発行から3カ月以内のもの）
• ・パスポートと住民票

2) 銀行の通帳

月々のお支払いを引き落としさせていただく口座番号を確認させていただきます。

3) 銀行届出印鑑